Podanie o przyjęcie do w Słupsku ul. Koszalińska 9

Proszę o przyjęcie mnie do klasy

Ukończyłem/Ukończyłam gimnazjum/szkołę podstawową numer w gmina

Dane kandydata:

Nazwisko

Imię(imiona)

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych

Data urodzenia

PESEL

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania)

Kod pocztowy

Poczta

Adres zameldowania (ulica, nr domu, nr mieszkania)

Kod pocztowy

Poczta

Numer telefonu

Adres e-mail

Języki obce:

Skąd dowiedziałeś(aś) się o naszej szkole

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko rodzica opiekuna)

Zamieszkały/a

Legitymujący/a się dowodem osobistym nr

wydanym przez

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku dziecka na potrzeby szkoły na stronach internetowych oraz programach wykorzystywanych przez szkołę. Ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883).